南宁市人力资源和社会保障局关于社会保险基金先行支付有关问题的通知（征求意见稿）

　                                         　南宁市人力资源和社会保障局  

　                                      　对南宁市人力资源和社会保障局关于 

　                                     　社会保险基金先行支付有关问题的通知 

　　                                       （征求意见稿）征求意见的函 　　  

　　各有关单位： 

　　为贯彻执行好《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部第15号令）精神，妥善解决我市社会保险基金先行支付工作中的实际问题，经研究，我局草拟了《南宁市人力资源和社会保障局关于社会保险基金先行支付有关问题的通知（征求意见稿）》，拟征求意见并修改完善后，以市人力资源和社会保障局名义下发。现征求你们意见，请认真组织研究，提出修改意见和建议，并于2017年4月26日（星期三）上午下班前以书面形式函复我局（如无修改意见，也请书面函告）。 

　　感谢支持！   

　　                                                                     南宁市人力资源和社会保障局 

　　                                                                       2017年4月18日 

　　                                                                  （联系人：李婷婷  联系电话：5510297） 

　                             　南宁市人力资源和社会保障局关于社会保险基金先行支付有关问题的通知 

　　                                                   （征求意见稿） 　　  

各县人力资源和社会保障局，局机关有关科室，局属有关单位： 

　　根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部第15号令）的规定，结合我市实际，为做好我市基本医疗保险、工伤保险基金先行支付经办工作，现将有关问题通知如下： 

　　一、职责分工 

　　（一）市社会保险行政部门负责全市社会保险基金先行支付工作的指导，县社会保险行政部门负责本县社会保险基金先行支付工作的指导工作。市、县社会保险行政部门负责组织对用人单位拒不支付或第三人不予支付情况进行核查，并出具相应的证明材料。 

　　（二）市、县社会保险经办机构负责本行政区域内的基本医疗保险、工伤保险基金先行支付业务的受理、审核、支付和先行支付款项的追偿工作。 

　　二、社会保险基金先行支付的条件 

　　社会保险基金先行支付的条件按照《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部第15号令）的规定执行。 

　　三、基本医疗保险基金先行支付的经办 

　　（一）申报 

　　申请人在本统筹地区正常参保缴费后，向本统筹地区的社会保险经办机构申请基本医疗基金先行支付，需按以下要求提供材料： 

　　1.《基本医疗保险基金先行支付申请书》； 

　　2.证明第三人责任造成伤害的有关法律文书及资料： 

　　(1)属于遭受暴力伤害的，需公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料； 

　　(2)属于交通事故或城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需相关事故责任认定书、事故民事赔偿调解书； 

　　(3)经人民法院判决或调解的，需民事判决书或民事调解书等证明资料； 

　　(4)证明第三人责任造成伤害的其他相关法律文书及资料。 

　　3.第三人不予支付或无法确定第三人的证明资料： 

　　(1)第三人不予支付的，需提交第三人不予支付的情况说明及人民法院出具的民事诉讼判决书或强制执行文书； 

　　(2)对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，需公安机关出具的证明资料； 

　　(3)证明第三人不予支付和无法确定第三人的其他相关证明资料。 

　　4.医疗机构出具的诊断证明、病历、医疗费用发票和费用明细清单等原件； 

　　5.申请人身份证、社保卡原件和复印件，申请人银行账户信息；由近亲属或授权代办人办理的，需近亲属或代办人公民身份证原件和复印件，申请人的授权委托书或户籍所在地公安部门出具的亲属证明。 

　　6.自治区、市（县）经办机构规定的其他资料。 

　　（二）受理 

　　1.社会保险经办机构收到申请人提交的基本医疗保险基金先行支付相关申请材料后，经审核须社会保险行政部门出具第三人不予支付的证明材料的，由社会保险经办机构提请社会保险行政部门组织相关人员对第三人不予支付的情况进行核查。社会保险行政部门依据核查结果出具相应的证明材料，社会保险经办机构在收到社会保险行政部门出具的第三人不予支付的证明材料后，按规定受理基本医疗保险基金先行支付申请。 

　　2.社会保险经办机构收到申请人提交的基本医疗保险基金先行支付相关申请材料后，经审核，材料中已有公安机关出具的肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人相关证明材料的，可按规定受理基本医疗保险基金先行支付申请。 

　　（三）初审 

　　社会保险经办机构收到先行支付申请后2个工作日内对资料进行审核。资料完整的，予以受理并发给《受理回执》；资料完整，但需社会保险行政部门进行核查的，待核查结束，社会保险经办机构收到社会保险行政部门出具的第三人不予支付的证明材料后，予以受理并发给《受理回执》；资料不全的,一次性书面告知申请人并发给《申报资料不全告知书》，待申请人补齐材料后再发给《受理回执》。 

　　（四）复核和支付 

　　社会保险经办机构发出《受理回执》后5个工作日内作出是否先行支付的决定。符合先行支付条件的，作出基本医疗保险基金先行支付决定，分别通知申请人和第三人领取《基本医疗保险基金先行支付决定书》；不符合条件的，作出基本医疗保险基金不予先行支付决定，并通知申请人领取《社会保险基金不予先行支付决定书》。 

　　社会保险经办机构应在作出先行支付决定的15个工作日内，核定基本医疗保险基金先行支付金额。此后再通知申请人签订《社会保险基金先行支付协议》，并将款项划拨申请人银行账户。 

　　四、工伤保险基金先行支付的经办 

　　（一）申报 

　　根据不同情形，申请人向社会保险经办机构申请工伤保险基金先行支付，需按以下要求提供材料： 

　　1.《工伤保险基金先行支付申请表》 

　　2.证明第三人责任造成伤害的民事伤害赔偿法律文书： 

　　①属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书； 

　　②属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料； 

　　③经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料； 

　　④证明第三人责任造成伤害的其他相关民事伤害赔偿法律文书。 

　　3.第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的证明材料： 

　　①第三人不支付的情况说明及人民法院出具的民事诉讼判决书和强制执行文书； 

　　②对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，需提供公安机关出具的证明材料； 

　　③证明第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的其他相关证明材料。 

　　4.未依法缴纳工伤保险费的用人单位申请先行支付需提供以下资料： 

　　①社会保险登记证、工伤保险实缴清单及《工伤保险先行支付还欠协议》； 

　　②认定工伤决定书； 

　　③先行支付书面申请资料； 

　　④省、自治区、直辖市经办机构规定的其他资料。 

　　5.用人单位拒不支付工伤待遇，工伤职工或近亲属申请先行支付的，需提供以下资料： 

　　①工伤职工与用人单位的劳动关系证明； 

　　②依法经仲裁、诉讼后法院出具中止执行文书； 

　　③省、自治区、直辖市经办机构规定的其他资料。 

　　6.工伤认定决定书原件及复印件、劳动能力鉴定结论书原件及复印件、死亡证明、供养亲属证明等材料； 

　　7.医疗机构出具的伤害部位和程度的诊断证明及工伤职工的医疗（康复）票据、病历、清单、处方及检查报告等材料。 

　　8.申请人身份证、申请人银行账户信息；由近亲属或授权代办人办理的，需提供申请人及代办人的身份证原件和复印件，有效的申请人授权代办委托书。 

　　9.自治区、市（县）经办机构规定的其他资料。 

　　（二）受理 

　　1.社会保险经办机构收到申请人提交的社会保险先行支付相关申请材料后，经审核须社会保险行政部门出具用人单位拒不支付或第三人不予支付的证明材料的，由社会保险经办机构提请社会保险行政部门组织相关人员对用人单位拒不支付或第三人不予支付的情况进行核查。社会保险行政部门依据核查结果出具相应的证明材料，社会保险经办机构在收到社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付或第三人不予支付的证明材料后，按规定受理先行支付申请。 

　　2.社会保险经办机构收到申请人提交的社会保险先行支付相关申请材料后，经审核，材料中已有法院出具第三人无能力赔偿中止执行文书或公安机关等部门出具的肇事逃逸、暴力伤害无法确定第三人相关证明材料的，可按规定受理先行支付申请。 

　　（三）初审 

　　申请人持规定材料向社会保险经办机构申请先行支付的，经办机构应在2个工作日内对其资料进行审核，资料完整的，予以接收并出具《收件回执》；资料不全的，一次性书面告知申请人并出具《申报材料不全告知书》，待申请人补齐材料后再发给《收件回执》。 

　　（四）催告 

　　用人单位未依法缴纳工伤保险费，职工或其近亲属申请先行支付工伤医疗费用等待遇的，社会保险经办机构应在受理申请后3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予支核实并依法支付工伤待遇。 

　　（五）审核 

　　根据材料核查及催告情况，社会保险经办机构作出先行支付决定。对于未依法缴纳工伤保险费的用人单位同意支付但暂无能力支付的，用人单位应向社会保险经办机构申请先行支付并签订《工伤保险先行支付还欠协议》。 

　　（六）工伤待遇的核付 

　　职工或其近亲属持《工伤保险基金先行支付决定》等材料到社会保险经办机构签订《工伤保险基金先行支付协议》并办理工伤保险待遇核付手续。 

　　五、追偿 

　　社会保险基金先行支付后，社会保险经办机构按有关规定和程序追偿。 

　　（一）对申请人的追偿 

　　社保基金先行支付后，申请人从第三人或者用人单位处获得赔偿的，申请人应主动告知社会保险经办机构，社会保险经办机构根据申请人所获赔偿情况发给《社会保险基金先行支付依法追偿通知书》，申请人应主动将先行支付的费用退还给基本医疗保险或者工伤保险基金。申请人拒不退还的，社会保险经办机构应按照《社会保险基金先行支付暂行办法》的相关规定，从以后支付的相关待遇中扣减，或向人民法院提起诉讼。申请人隐瞒已获得赔偿、申请并获得社会保险基金先行支付的，或申请人申请并获得社会保险基金先行支付后、隐瞒其再从第三人或者用人单位处获得赔偿的，市社会保险行政部门应按照《社会保险法》第八十八条规定，责令其退回骗取的社会保险金，处骗取金额2至5倍的罚款。 

　　（二）对第三人的追偿 

　　有关部门确定了第三人责任，社会保险经办机构向第三人下发《社会保险基金先行支付依法追偿通知书》，要求第三人在10日内偿还先行支付的费用。第三人逾期不还的，社会保险经办机构依法向人民法院提起诉讼。 

　　（三）对用人单位的追偿 

　　社会保险经办机构先行支付工伤待遇后，向用人单位下发《社会保险基金先行支付依法追偿通知书》，责令用人单位在10日内偿还。用人单位逾期不还的，社会保险经办机构可按照《社会保险法》第六十三条的规定，向银行和其他金融机构查询其存款账户，申请市社会保险行政部门作出划拨决定，并书面通知用人单位开户银行或者其他金融机构划拨应偿还的费用。用人单位账户余额少于应当偿还数额的，可以要求其提供担保，签订延期还款协议。用人单位未按时足额偿还且未提供担保的，社会保险经办机构可向人民法院申请拍卖其价值相当于应当偿还数额的财产，以拍卖所得偿还所欠数额。社会保险经办机构向用人单位追偿工伤保险待遇发生的合理费用以及用人单位逾期偿还的利息损失等，由用人单位承担。 

　　六、财务管理及要求 

　　社会保险经办机构应按照《社会保险基金财务制度》(财社字〔1990〕60号)和《社会保险基金会计制度》（财会字[1990]20号）等规定，做好医疗和工伤保险基金先行支付业务的财务管理。 

　　（一）社会保险经办机构业务部门生成基本医疗保险和工伤保险先行支付台账，经规定的业务审核程序审批后送财务部门，财务部门经审批后按医疗费用由各医疗、工伤定点机构垫付或申请人垫付的情况，将先行支付的费用拨付到各医疗、工伤定点机构或申请人银行账户。 

　　（二）工伤保险基金偿还基本医疗保险基金的账务处理。财务部门根据工伤待遇审核部门提交的基本医疗保险基金垫付工伤医疗费用的信息，从工伤保险基金归还相应金额至医疗保险基金，同时做好财务处理。 

　　（三）追缴收回的医疗或工伤保险先行支付款项划入社会保险经办机构支出专户，财务部门凭银行转账凭证和业务部门提交的还款申报审批表在业务系统中做到账标识处理。 

　　（四）财务部门应加强两项先行支付基金的预算管理，保证及时足额支付。 

　　七、档案管理及要求 

　　社会保险基金先行支付资料应“一人一档”，认真做好资料保存。申请人向第三人或者用人单位请求赔偿需要证据时，社会保险经办机构提供复印件。 

　　申请人从第三人或用人单位处获得赔偿并退还了社会保险基金先行支付的费用，第三人或用人单位索取原始票据时，按以下方式分别处理：用人单位或负全责的第三人索要原始票据，申请人签字确认后，社会保险经办机构退还原件，保存复印件；第三人负部分责任的，社会保险经办机构保存医疗费用发票原件，提供医疗费用结算清单。 

　　八、其他 

　　(一)本通知适用于全市人力资源和社会保障系统。 

　　本通知由市人力资源和社会保障局负责解释。 

　　(二)本实施意见自印发之日起施行。 

　                                                                             　南宁市人力资源和社会保障局